本报讯（记者 潘磊 刘海 马凌峰） 国家医保局在12月中旬发文推荐了宿迁医保基金季度清算改革，这也是自今年9月以来的第二次推荐。

为何短时间内国家医保局频频聚焦此项工作？

传统上，医保基金一直采用“按项目付费”，医疗机构提供项目越多，收入越高，这在一定程度上推高了医疗费用。为改变这一状况，从2021年起，我国开始推行DRG/DIP付费方式改革。

宿迁是江苏较早实施DIP改革的地区之一。据市医保局局长王冬梅介绍，这种付费方式类似“工分制”，在固定总额预算下，医院通过规范诊疗“挣工分”，医保按“分”结算，这一机制推动了医保支付更加精细，有效抑制了不合理医疗费用的增长。

然而，医疗实践极为复杂，医保支付机制有时难以完全契合临床实际。“在DIP付费方式下，医保部门一年进行一次清算。”江苏省人民医院宿迁医院党委书记陈涛坦言，医院通常要到次年年中才能全面掌握上年度的医保结算情况，致使多开检查、过多使用高值耗材等问题的发现与解决存在滞后。

问题发现慢、整改不及时，导致医院经营压力大。2021年至2023年，宿迁居民医保DIP偿付率连续下降，改革势在必行。

2024年4月，宿迁开始探索医保基金季度清算模式，逐步建立起一套完整的制度体系，并于当年7月启动首次季度清算。

改革推进中也有挑战。对于复杂危重症、多学科联合诊疗等不适用DIP支付的“特例单议”病例，以往每年组织一次线下评审，现也调整为线上按季度开展。“目前该模块已嵌入医疗保障业务信息平台，实现所有病例线上评审，清算效率显著提升。”市医保中心负责人王波说。

在加快清算的同时，宿迁还探索用数据驱动管理。医保部门按月形成分析报告，定期与医疗机构进行座谈，构建起“分析—监测—预警—调度”的闭环。

高频及时的数据反馈让医院管理更精细。江苏省人民医院宿迁医院在去年第三季度数据中发现，某手术病种费用经常超支，经分析，该病种使用的耗材存在优化空间，医院立即调整耗材选用方案，经过两个季度调整，该病种费用回到预算范围内。“今年第二季度收到的医保资金比第一季度多了7%。”陈涛说，资金回笼快了，医院压力也小了。

王冬梅打了个比方，“季度清算”就像把“年终大考”变成“单元测验”，推动医院从“事后补救”转向“事中控制”。效果从数据中清晰可见：2023年1月至2025年9月，宿迁居民医保统筹支出增幅从6.22%降至－10.43%，居民本地住院偿付率从2024年上半年的72%提升至2025年第三季度的91.02%。

由于效果显著，近期，国家医保局正式印发的《医保基金清算提质增效三年行动计划》也推广了宿迁季度清算创新做法。